Questo è il modulo per il consenso informato alla insufflazione rettale con ozono, o ozono terapia rettale.
Quando si svolge un ciclo di sedute di ozonoterapia, di qualunque natura, è infatti fondamentale una spiegazione dettagliata delle attività proposte e l’accettazione delle stesse, che avviene con un consenso informato nella forma verbale o, meglio, nella forma scritta, con la firma appunto di un apposito modulo da parte del paziente.
L’insufflazione rettale con ossigeno e ozono
Il termine tecnico “insufflazione rettale con ozono” o “ozonoterapia rettale” si riferisce alla procedura in cui si posiziona la miscela di ossigeno e ozono direttamente nel retto, con una piccola sonda rettale. L’ozono viene poi assorbito attraverso la mucosa intestinale e raggiunge il resto dell’organismo.
E’ una manovra medica che dura pochi minuti ed è considerata di prima scelta per l’ozonoterapia nelle malattie del infiammatorie del colon-retto oppure un’alternativa alla Grande Auto-Emoinfusione nei pazienti che hanno timore degli aghi.
Si possono ottenere molte più informazioni dettagliate sull’insufflazione rettale con ozono presso questo link di seguito:
Consenso informato al trattamento sanitario di insufflazione rettale con ossigeno e ozono
Io sottoscritto ………………………………………………….. nato/a a ………………………………. il …………………….. tel ………………………………..
Sono stato messo al corrente di avere una condizione curabile con una terapia con ossigeno-ozono di tipo endorettale.
Sono consapevole di quali siano opzioni terapeutiche alternative.
Richiedo di ricevere il trattamento di insufflazione rettale con ossigeno e ozono.
Preciso che apponendo la firma su questo documento, confermo di aver intrapreso un percorso informativo dettagliato con il professionista sanitario che mi sta seguendo, il quale è molto più esaustivo di quanto riassunto qui per motivi di sintesi.
Indicazioni mediche alla terapia con ossigeno e ozono
Il motivo per cui la terapia endorettale con ossigeno e ozono è indicata nel suo caso specifico è:……………………………..
Dosaggio iniziale di ozono per le prime sedute di ozonoterapia endorettale
Il dosaggio iniziale dell’insufflazione rettale sarà di …… mcg/ml di ozono, per un totale di …… ml.
Seguiranno poi altre sedute con dosaggi che saranno decisi di volta in volta in base all’andamento clinico.
Conferma delle informazioni ricevute riguardo l’ossigeno-ozonoterapia endorettale e le condizioni correlate
Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto verbalmente informazioni dettagliate riguardo alla diagnosi della mia condizione, alle relative linee guida terapeutiche e al trattamento al quale mi sottoporrò.
- Sono al corrente del fatto che l’uso del trattamento con ozono è controindicato nelle persone affette da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), noto come “favismo”.
- Sono consapevole del fatto che la somministrazione di ozono non è consigliata durante la gravidanza e viene considerata doping nell’ambito dello sport agonistico.
- Ho preso conoscenza del fatto che pazienti in terapia con ACE inibitori hanno registrato episodi di ipotensione, pertanto, è sconsigliato assumere gli ACE inibitori nello stesso giorno della terapia endovenosa con ozono.
- Ho preso nota del fatto che i pazienti in terapia con Dicumarolici o dovranno sorvegliare attentamente il loro valore di INR (International Normalized Ratio).
- Ho preso atto che i pazienti con una storia di epilessia o convulsioni potrebbero manifestare un attacco in coincidenza con la somministrazione della terapia.
Reazioni indesiderate e affetti avversi all’ozonoterapia
Eventuali reazioni indesiderate immediate alla insufflazione rettale con ozono:
- Sono stato informato delle eventuali reazioni indesiderate che possono verificarsi durante la insufflazione rettale:
- Senso di tensione addominale
- Senso di urgenza a defecare;
- Crampi addominali
- reazioni vagali, con sudorazione e perdita dei sensi;
Eventuali reazioni indesiderate a distanza
Sono informato che dopo la seduta di ozonoterapia rettale è possibile che si manifestino delle reazioni indesiderate a distanza di qualche ora. Sono piuttosto rare e dipendono dal dosaggio utilizzato. In genere sono di lieve entità, compaiono a qualche ora di distanza dalla terapia e durano da 12 a 24 ore. I sintomi principali sono:
- mal di testa
- stanchezza
- confusione mentale
e dipendono da un dosaggio di ozono superiore alle capacità dell’organismo di smaltirne gli effetti ossidanti. L’effetto sparisce una volta che l’organismo è in grado di smaltire la problematica.
Sono consapevole che queste eventuali complicanze potrebbero limitare le mie attività sociali o lavorative per un breve periodo. Ho ricevuto informazioni sui tempi previsti per il trattamento e il recupero, nonché sulla possibilità di un prolungamento del periodo di convalescenza.
Qualora le reazioni indesiderate fossero consistenti, sono stato informato di avvisare il medico.
Eventuale modifica dell’attività terapeutica
Autorizzo il medico, ove necessario, a modificare l’intervento previsto al fine di perseguire il miglior obiettivo terapeutico oppure per affrontare eventuali condizioni patologiche attualmente non rilevabili. Sono consapevole del diritto di revocare il mio consenso in qualsiasi momento durante il percorso terapeutico.
Ho ricevuto un’adeguata informazione riguardante le capacità e i limiti operativi della struttura sanitaria in cui mi trovo, e mi è stata illustrata la possibilità di ricevere questa terapia in altre strutture sanitarie.
Consenso relativo all’efficacia delle cure di ozonoterapia
- Sono consapevole che non vi è alcuna garanzia riguardo a un risultato terapeutico specifico.
- Comprendo che ogni intervento terapeutico potrebbe non rappresentare una soluzione definitiva, ma piuttosto costituire una tappa all’interno di un percorso più ampio di cure.
Impegni da parte del paziente
Mi impegno a seguire attentamente le indicazioni post-trattamento che mi verranno fornite, consapevole che il mancato rispetto di tali indicazioni potrebbe compromettere il risultato desiderato. Sarà mia responsabilità presentarmi regolarmente per i controlli prescritti e informare il medico di eventuali variazioni delle condizioni cliniche dopo il trattamento. Comprendo che eventuali dubbi o curiosità future saranno chiariti dagli stessi medici.
Consenso finale ed accettazione dell’ozonoterapia
In conclusione, avendo ricevuto le informazioni richieste, appongo la mia firma al presente documento. Sono consapevole che con la firma di entrambe le parti, questo atto diventa una manifestazione del mio consenso informato e dell’attestazione dei fatti descritti. Specificamente, dichiaro:
- di aver compreso appieno le spiegazioni e le delucidazioni fornite dal professionista sanitario, come brevemente riportato sopra;
- di accettare i rischi associati alla terapia previsti;
- di richiedere di procedere con il trattamento stesso;
- di concedere il consenso per l’esecuzione del trattamento di ossigeno-ozono terapia rettale
- di aver consultato un’ampia documentazione (ad esempio, tramite conoscenze personali e/o internet) e aver discusso con il medico risolvendo ogni dubbio che potesse sorgere.
Data
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Firma (del paziente o del tutore legale)
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Firma (del medico)
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